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L’éthique pendant la pandémie

Abstract

Les plus grandes institutions médicales et divers éthiciens préconisent une approche utilitariste en période de crise de santé publique, afin de maximiser les bénéfices pour la société, en conflit direct avec notre vision habituelle (kantienne) du respect des personnes en tant qu’individus. Un problème central de l’utilitarisme est qu’il n’y a pas de moyen clair d’évaluer les choix moraux, y compris dans les décisions médicales. En général, l’éthique médicale kantienne est respectée en médecine. Mais dans une pandémie, lorsque les ressources sont pauvres, des choix profonds de vie ou de mort doivent être faits. Dans ces situations, les principes de l’utilitarisme offrent la meilleure réponse, avec le passage d’un modèle de pensée centré sur le patient à un modèle de pensée centré sur la société.

L’éthique pendant la pandémie

Le scepticisme remet en question la validité de tout ou partie des connaissances humaines. (The Free Dictionary 2020) C’est un fil qui traverse de nombreuses discussions philosophiques d’épistémologie. Le scepticisme moral soutient qu’il n’y a aucune connaissance de ce qui est bien et mal, du bien et du mal. Et le scepticisme du monde extérieur est la thèse selon laquelle il ne pourrait y avoir aucune connaissance des choses en dehors de l’esprit. (Sfetcu 2020)

En fait, nous sommes tous sceptiques sur au moins certains des sens ou connaissances. Mais le scepticisme est considéré comme un mal parmi de nombreux philosophes, qui ont conçu des programmes intellectuels entiers spécifiquement pour vaincre les sceptiques.

Mais il y a une vertu de scepticisme qui est cruciale pour une démocratie saine. Une ancienne tradition sceptique dit que l’humiliation intellectuelle est une vertu. Ce n’est pas une faiblesse d’admettre que vous ne savez pas, que vous n’avez pas de réponses.

Aujourd’hui, nous vivons dans un monde qui provoque un jugement quasi instantané. Nous sommes inondés d’appels à l’outrage, au soutien, à l’indignation et à la sympathie. La règle explicite est que le silence est une sorte de complicité, et ne pas exprimer d’opinion est en soi une approbation.

Nous vivons dans un monde où l’information est devenue de plus en plus difficile à traiter. Un monde avec de fausses nouvelles sophistiquées et des capacités profondes, combinées à d’anciennes techniques de manipulation, comme dans George Orwell, un monde où la vie virtuelle comme la Matrix influence nos décisions dans le monde réel.

Nous souffrons de préjugés de confirmation. De plus, nos croyances nous empêchent de détecter les mauvais raisonnements. Selon une étude célèbre, nous sommes moins susceptibles de découvrir des erreurs formelles dans les arguments lorsque nous avons des conclusions que nous considérons comme agréables. Nos croyances ne sont pas seulement des choses auxquelles nous consentons, mais des choses qui nous déterminent. Les enjeux des croyances sont élevés, et une fois que nous les avons, nous avons tendance à les garder.

Les fournisseurs de contenu se disputent notre attention, délivrant des images et des messages plus ou moins manipulateurs. Nous sommes encouragés à nous concentrer sur le jugement instantané, sur la base duquel un récit ciblé peut être construit, avec un régime d’informations qui nous protège des tournants imprévus.

Tous ces aspects sont terribles pour la démocratie. Ils peuvent nous faire nous sentir impliqués dans la politique du jour, mais c’est juste un problème ou un marketing de plus en plus élaboré. La vraie politique est de grands intérêts commerciaux qui ne sont basés que sur nos perceptions. Lorsque nos capacités de jugement sont externalisées de cette manière, nous perdons notre véritable sens.

L’ancienne tradition sceptique nous enseigne l’importance de suspendre le jugement, même face à des appels persistants à la réalité apparente. Aikin et Talisse, dans The Democratic Virtues Of Skepticism, (Messerly 2020) nous exhortent à prendre du recul immédiatement, non pas comme un moyen de nous séparer du monde, mais comme une stratégie pour l’apprécier correctement. La suspension du jugement est un préalable nécessaire à l’évaluation correcte du degré approprié de confiance que nous devrions attacher à une foi.

Dans une démocratie, le projet d’autonomie gouvernementale entre politiciens égaux nous pousse à l’humilité intellectuelle. Les jugements doivent dépendre des preuves prises en compte.

Nous devons être ouverts à de nouvelles preuves, capables d’entendre ceux avec qui nous ne sommes pas d’accord, d’entendre leurs raisons. C’est la vraie démocratie ; égalité avec ceux avec qui nous sommes en désaccord

Les sceptiques estiment que très peu d’opinions méritent d’être approuvées, mais ils pensent également que presque tous les points de vue méritent d’être pris suffisamment au sérieux pour être étudiés. Nous devons prendre au sérieux le point de vue de nos concitoyens, car ils sont nos égaux. Pour cela, nous devons trouver un moyen de ralentir notre tendance à former à la hâte des croyances.

Qui décide de « ce qui est le mieux » pour un individu ? Le principe du bien-être peut entrer en conflit avec l’intérêt individuel des patients. La justice distributive considère un accès équitable aux soins et aux ressources. La justice rémunératrice concerne la sanction des crimes. (Riggs 2020)

En 2011, les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) des États-Unis ont publié un article sur l’éthique de l’attribution des ventilateurs pendant une pandémie, déclarant que

« La norme utilitariste de maximiser le nombre de vies sauvées est largement acceptée lors d’une urgence de santé publique. » (Centers for Disease Control and Prevention 2011)

L’utilitarisme peut générer d’importantes barrières morales personnelles, éthiques et pratiques pour les prestataires de soins de santé :

« Les interventions critiques de Covid-19 – tests, équipement de protection individuelle, lits ATI, ventilateurs, thérapeutes et vaccins – devraient principalement cibler les agents de soins de première ligne et les autres personnes qui soignent les malades et gardent les infrastructures critiques en fonctionnement, en particulier les travailleurs qui sont à haut risque d’infection et dont la formation les rend difficiles à remplacer ». (Emanuel et al. 2020)

« En cas d’urgence de santé publique, les services de santé et les agences de santé publique ont également le devoir de maintenir les ressources au plus bas niveau, reflétant l’objectif humanitaire de sauver autant de vies que possible ». (Institute of Medicine (US) 2009) (Emanuel et al. 2020)

Immanuel Kant a soutenu que les choix individuels et conscients et le respect d’autrui sont les fondements de la vie morale. (Kant 2017) Mais dans le cas des pandémies, on demande aux médecins d’abandonner ces valeurs et de se concentrer sur les intérêts plus larges de la société.

« Une grande partie de l’éthique appliquée se rapporte à trois théories :

1 L’utilitarisme, dans lequel les conséquences pratiques de différentes politiques sont évaluées en partant du principe que la bonne politique sera celle qui mène au plus grand bonheur. Les principales évolutions de la théorie sont venues de Jeremy Bentham et John Stuart Mill, qui ont distingué entre un acte et une morale utilitariste. Plus tard, les développements ont ajusté la théorie, en particulier Henry Sidgwick, qui a introduit l’idée de motif ou d’intention dans la morale, et Peter Singer, qui a introduit l’idée de préférence dans la prise de décision morale.

2 Éthique déontologique, notions fondées sur des « règles », à savoir qu’il y a une obligation d’accomplir l’action « correcte », quelles que soient les conséquences réelles (représentées par la notion d’impératif catégorique d’Emmanuel Kant, qui était au centre de la théorie éthique de Kant basée sur le devoir). Une autre théorie déontologique fondamentale est la loi naturelle, fortement développée par Thomas d’Aquin et une partie importante de l’enseignement de l’Église catholique sur la moralité.

3 L’éthique de la vertu, dérivée des notions d’Aristote et de Confucius, qui déclare que la bonne action sera celle choisie par un agent « vertueux » approprié. (Sfetcu 2020)

Le conséquentialisme soutient que les conséquences du comportement sont la base fondamentale de tout jugement sur l’exactitude ou l’illégalité de ce comportement. Ainsi, d’un point de vue cohérent, un acte de droit moral (ou d’omission d’agir) est celui qui produira un bon résultat ou une bonne conséquence. La valeur morale d’une action est déterminée par sa conséquence potentielle et non par un ensemble de règles. Le conséquentialisme s’oppose généralement à l’éthique déontologique (où les règles et le devoir moral sont au centre), à l’éthique de la vertu (qui se concentre sur le caractère de l’agent) et à l’éthique pragmatique (qui traite la morale comme une science). (Scheffler 1988) (Sfetcu 2020)

L’utilitarisme déclare que la meilleure action est celle qui maximise l’utilité. (Ethics Unwrapped 2020) Jeremy Bentham, le fondateur de l’utilitarisme, a décrit l’utilité comme la somme de tous les plaisirs qui résultent d’une action, moins la souffrance de toute personne impliquée dans l’action. Il existe actuellement un désaccord sur la maximisation de l’utilité totale (utilitarisme total) ou moyenne (utilitarisme moyen). (White 2015) (Sfetcu 2020)

Les plus grandes institutions médicales et divers éthiciens préconisent une approche utilitariste en période de crise de santé publique (Riggs 2020) pour maximiser les bénéfices pour la société, en conflit direct avec notre vision commune (kantienne) du respect des individus. Un problème central de l’utilitarisme est qu’il n’y a pas de moyen clair d’évaluer les choix moraux, y compris dans les décisions médicales. En général, l’éthique médicale kantienne est respectée en médecine. Mais dans une pandémie, lorsque les ressources sont pauvres, des choix profonds de vie ou de mort doivent être faits. Dans ces situations, les principes de l’utilitarisme offrent la meilleure réponse, avec le passage d’un modèle de pensée centré sur le patient à un modèle de pensée centré sur la société.

Savulescu et coll. aborde la question de la priorité dans la pandémie, dans l’utilitarisme et la pandémie, (Savulescu, Persson, et Wilkinson 2020) avec un accent sur deux questions : le triage des patients et la quarantaine. Ils croient que l’utilitarisme est la seule théorie éthique pertinente pour maximiser ce qui est bon pour tous (le principe de la charité). Les libertés individuelles peuvent entrer en conflit avec l’intérêt général, de sorte que la question de l’impartialité du principe de charité se pose.

Pour faire la différence entre ce qui est bon et mauvais pour l’individu, Savulescu met en évidence l’hédonisme (qui soutient la poursuite du plaisir et l’évitement de la souffrance comme seules composantes du bien-être, et que ce que nous devons faire dépend exclusivement de ce qui affecte le bien-être des individus), (Shaver 2019) mais il serait trop étroit pour faire la différence entre le bien et le mal.

Bien que certaines théories morales soutiennent qu’il est plus important de ne pas faire de mal que de faire le bien, Savulescu pense qu’il n’y a pas de différence morale significative entre faire le mal et omettre le bien.

Les principales versions de l’utilitarisme sont l’utilitarisme d’action (qui soutient qu’une action est correcte si elle maximise l’utilité) et l’utilitarisme des règles (qui soutient qu’une action est correcte si elle est conforme à une règle qui maximise l’utilité). (Sfetcu 2020)

Richard Hare a fait valoir que la pensée morale se déroule à deux niveaux, intuitif et critique, et que nous devrions passer de l’un à l’autre en fonction des circonstances. (Hare 1981) Les règles de triage peuvent être justifiées par une forme d’utilitarisme de règles qui permet des décisions intuitives rapides. L’utilitarisme « au niveau critique » consiste à choisir l’action qui maximise le bien quand on pense « froid, calme », avec tous les faits à portée de main. Dans des situations complexes et urgentes, Hare soutient que nous devrions utiliser l’utilitarisme d’action.

Savulescu explore, dans Utilitarianism and the pandemic, les implications de l’utilitarisme à un niveau critique pour la pandémie actuelle de COVID-19, et décrit « des règles plausibles qui auraient tendance à maximiser l’utilité et à être utiles en cas d’urgence ». (Savulescu, Persson, et Wilkinson 2020) En tant que règles d’utilité de base, considérez le nombre, la probabilité, la durée du traitement et les ressources.

Une approche intéressante de l’utilitarisme est l’idée que, bien que la prévention du COVID-19 puisse être rentable, ce n’est pas l’action la plus efficace d’un point de vue utilitaire. La Fondation Gates a estimé que l’éradication mondiale du paludisme coûterait beaucoup moins cher et sauverait un plus grand nombre de vies. (Gates et Chambers 2015)

La qualité de vie peut également être pertinente : si les années de vie sauvées par isolement pendant la pandémie étaient de mauvaise qualité, cela affecterait négativement les avantages globaux.

Le triage se concentre généralement sur la question de savoir si le traitement doit être appliqué ou non. Selon l’utilitarisme, les médecins doivent être prêts à refuser le traitement aux patients avec un mauvais pronostic pour permettre le traitement des patients avec un meilleur pronostic s’ils arrivent plus tard aux urgences. Ainsi, pour les utilitaristes, la responsabilité n’est pas seulement des actions, mais aussi des inactions.

Savuleascu souligne que l’élaboration de règles pour évaluer la valeur sociale des personnes (qui a la priorité) est une éthique complexe et épistémique, sujette aux abus et difficile à appliquer équitablement. L’utilitarisme au niveau critique ne soutient pas de telles règles de priorité, étant sensible aux abus potentiels (la valeur sociale peut être facilement abusée par les forts pour revendiquer des privilèges et des priorités).

Les intentions ne sont pas pertinentes pour les utilitaristes ; même si les conséquences ne sont pas intentionnelles, nous sommes toujours responsables de nos actions, si les résultats négatifs sont prévisibles et évitables. Ainsi, les autorités ont la responsabilité morale de choisir la mauvaise politique. Mais ceux qui ne prennent pas soin de leur propre santé sont également responsables, car on a tendance à en tenir compte lors de l’allocation des ressources. (Friesen 2018) « La responsabilité (ou la disposition à un comportement qui a conduit à la santé) n’est pertinente pour les utilitaristes que dans la mesure où elle affecte la probabilité, la durée ou la qualité de la survie. » (Savulescu, Persson, et Wilkinson 2020)

Les préjugés psychologiques, l’intuition et l’heuristique comptent parfois dans le triage. L’utilitarisme cherche à maximiser le bien, conçu de manière impartiale.

Savulescu déclare que toutes ces règles peuvent être assemblées dans un algorithme d’allocation des ventilateurs et d’autres ressources. L’algorithme divise le processus de décision en étapes et donne la priorité en fonction de différents critères en fonction de la disponibilité des ressources. (Savulescu, Persson, et Wilkinson 2020) L’utilitarisme dépend beaucoup d’informations précises et nécessite de bonnes preuves, étant complémentaire de la science.

Selon l’utilitarisme, la bonne politique est celle qui maximise le bien-être en général, au niveau de tous les peuples de tous les pays, à travers une égalité impartiale radicale – c’est une théorie sans frontières nationales.

Pour l’utilitarisme, la liberté et les droits ne sont importants que dans la mesure où ils assurent le bien-être. L’utilitarisme favorise une approche plus coercitive si elle est plus efficace. Mais « il est important que la restriction de la liberté ou la violation des droits soit proportionnée à l’effet sur le bien-être ».

Savulescu conclut que l’utilitarisme est une théorie exigeante et contre-intuitive. La politique de la santé est souvent mal orientée par la politique ou l’opinion populaire, et non par l’éthique. L’utilitarisme fournit un cadre clair pour fixer les objectifs et les priorités et fournit des critères pour mesurer le succès. (Savulescu, Persson, et Wilkinson 2020)

Wim Vandekerckhove propose une approche de la pandémie COVID-19 à travers le prisme de la gestion des catastrophes, ou philosophie existentialiste. (Vandekerckhove 2020) Ainsi, Tanguay-Renaud évoque les urgences publiques, se demandant quel type d’urgence peut justifier « l’état d’urgence », dans lequel les devoirs et les promesses faites créent de nouvelles responsabilités et rôles. (Tanguay-Renaud 2009)

Bernard Williams définit « le premier enjeu politique » comme « assurer l’ordre, la protection, la sécurité, la confiance et les conditions de coopération ». (Williams 2005)

Walzer explique pourquoi, dans une pandémie, la communauté politique est placée avant la famille, les amis, la communauté religieuse ou professionnelle. (Walzer 2006)

John soutient qu’il y a deux façons dont les actions sont interdites en cas d’urgence: en adoptant une «éthique de seuil». (John 2009)

Melnick et Bernheim démontrent comment les responsables de la santé publique peuvent utiliser un code d’éthique lorsqu’ils prennent des décisions concernant l’attribution des ventilateurs, sur la base des principes du code d’éthique de la santé publique, en établissant des relations pour construire la biopréparabilité. (Melnick et Bernheim 2009) Cela peut créer un consensus sur les décisions d’allocation des ressources. À cet égard, dans un article sur la gestion des catastrophes, Zack écrit que

« La préparation et l’intervention nécessitent des plans, et les deux types de plans ont des problèmes d’éthique. Existe-t-il une éthique de la planification de la préparation aux catastrophes distincte d’une éthique de la planification des interventions en cas de catastrophe ? » (Zack 2009, 55)

affirmant que lors des pandémies précédentes, la préparation aux catastrophes était inadéquate, seulement une réponse aux catastrophes. Zack discute de deux modèles : Enregistrer le plus grand nombre (S1) et Enregistrer TOUT ce qui peut être enregistré (S2). Alors que S2 a un consensus moral, S1 est relatif. S2 est le modèle que nous devons utiliser dans la phase de préparation, et S1 sera utilisé efficacement dans la pandémie, grâce au triage médical. Cela ne peut être justifié que s’il y a un large débat public, c’est-à-dire une communauté politique.

Selon Wim Vandekerckhove, l’existentialisme est une autre façon d’aborder la pandémie. (Vandekerckhove 2020) À cet égard, MacMillan et al. fournit trois informations clés: l’existentialisme donne la priorité à l’individu et au moi existentiel, permet un examen cohérent de la décision et de l’éthique au niveau individuel et organisationnel, et est intrinsèquement « appliqué » et centré sur le une compréhension de la signification du travail. (MacMillan, Yue, et Mills 2012, 27)

Pour Albert Camus, l’absurde est causé par le conflit entre notre attente d’un monde rationnel et juste et la déception causée par le monde réel. Ce conflit peut être surmonté par un « acte de foi », en acceptant l’irrationalité de nos choix. (Camus 1971) (Camus 1985)

Il est à noter qu’une telle approche, dans laquelle les protagonistes acceptent ce qui vient en jouant leur rôle, se retrouve également dans la ballade folklorique roumaine la plus célèbre, Miorița. (Baladă populară 2020)

Albert Camus insiste sur l’importance du jeu de rôle, et Vandekerckhove déclare que cette acceptation du rôle n’est pas une excuse, mais plutôt la base pour faire des exceptions et devenir authentique. C’est ce que font les médecins en période de pandémie, ils ne remplissent leur rôle qu’en adoptant l’approche utilitariste. Malgré les applaudissements, dit Vandekerckhove, ils ne sont pas des héros. Il « joue simplement leur rôles ». Ils ne peuvent pas faire plus que ça. (Vandekerckhove 2020)

Anthony B. Pinn, dans Humanism’s Vulnerable Human, (Pinn 2020) se réfère à la peste d’Albert Camus (Camus 1972) pour comparer les circonstances existentielles de moments particuliers d’anxiété et de traumatisme, similaires à partir de là à la période pandémique actuelle COVID-19. Pinn croit que nous devons chercher des moyens d’absorber et de traiter cette réalité de nos vies, en essayant de comprendre les circonstances. Les humanistes essaient de comprendre ce phénomène en relation avec une grande unité de vie : « Camus rappelle aux lecteurs la nature interconnectée de toute vie – la manière dont l’existence humaine est liée à d’autres modes de vie, vus et invisibles. »

La fin du livre de Camus met l’accent sur l’idée que la vie est soumise au mouvement et à l’activité des forces matérielles que les humains ne peuvent pas contrôler. Selon Camus, la fin de la peste n’est pas une victoire sur la mort, mais plutôt une pause dans l’action. Il y a des menaces que nous ne pouvons pas vaincre. En ce sens, la « peste » génère donc un sentiment de rébellion perpétuelle ; une compréhension du fait que nous luttons pour améliorer les circonstances toute notre vie, « parce que nous pouvons, pas parce que nous réussirons », une référence claire au mythe de Sisyphe. « Si le combat est permanent, pourquoi se battre à nouveau, si on ne gagne pas une fois pour toutes ? Parce que nous pouvons, Camus envoie le message. » Le mythe de Sisyphe. Essai sur l’absurde, de Camus, se termine par ces mots :

« Je laisse Sisyphe au bas de la montagne ! On retrouve toujours son fardeau. Mais Sisyphe enseigne la fidélité supérieure qui nie les dieux et soulève les rochers. Lui aussi juge que tout est bien. Cet univers désormais sans maître ne lui paraît ni stérile ni fertile. Chacun des grains de cette pierre, chaque éclat minéral de cette montagne pleine de nuit, à lui seul, forme un monde. La lutte elle-même vers les sommets suffit à remplir un cœur d’homme. Il faut imaginer Sisyphe heureux. » (Camus 1985)

Comme Sisyphe, nous devrons combattre ce virus tout le temps, simplement parce que nous le pouvons. COVID-19 sera vaincu à un moment donné, mais ne disparaîtra pas. La menace restera.

« Les choses nous affectent, nous informent, nous façonnent – en un sens, elles déterminent la nature et le sens de la vie humaine. Nous ne faisons pas simplement partie du monde, nous dépendons d’un monde qui ne se plie pas à notre volonté et ne donne pas la priorité aux critères de notre bien-être. »  (Pinn 2020)

Pour les individus en pandémie, Hiram Crespo propose la philosophie épicurienne comme un outil pour gérer leur propre style de vie. (Crespo 2020) Comme Aristote de Cyrène, (Internet Encyclopedia of Philosophy 2020) qui a inventé l’éthique du plaisir, nous devrions être adaptables et flexibles, en voyant les opportunités de plaisir dans toutes les situations.

Épicure nous conseille de ne pas reporter notre bonheur. Les moments d’isolement passés dans la pandémie sont des moments pour profiter au maximum des plaisirs intimes. Nous devons tenir compte de ce que nous pouvons contrôler.

Dans la courte Épître d’Épicure à Menoeceus (Epicurus 2016) sur la peur de la mort et la peur de la maladie et de la douleur, il dit que la nature fixe les limites de toute notre douleur et que puisque la mort est l’ignorance, la seule façon dont elle nous fait souffrir est d’attendre quelque chose que nous ne serons pas là pour vivre.

Les philosophes grecs antiques utilisaient le mot ataraxie pour désigner l’idéal moral d’un sentiment calme, agréable et imperturbable. Épicure nous a appris que la mort n’est rien pour nous. Tant que nous vivons, nous devons nous préoccuper de la qualité de notre vie et de la vie de ceux que nous aimons. (Crespo 2020)

 

 

Bibliographie

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